Urgências em Psiquiatria: Como devem ser reconhecidas e tratadas?

O que são urgências em Psiquiatria?

As urgências em psiquiatria podem ser definidas como qualquer mudança de natureza psíquica em que ocorram alterações agudas do estado mental, as quais resultam em risco significativo de morte ou injúria grave para o paciente ou para terceiros.

Estas situações podem incluir comportamentos agressivos, suicídios e tentativas de suicídio, quadros orgânicos que levam a alterações mentais, abuso de substâncias psicoativas, ataques de pânico, surtos psicóticos, estresse agudo ou outras mudanças bruscas de comportamento.

Como o médico trata as urgências em Psiquiatria?

É relevante que o profissional de saúde se apresente, esclareça os objetivos do atendimento, transmita confiança, segurança e consistência em suas ações e não emita julgamentos pessoais. Assim, o profissional deve se expressar com clareza, evitar expressões ambíguas, abstrações, bem como deve utilizar perguntas e respostas claras e diretas.

Os pacientes de emergência psiquiátrica podem ser tratados em ambulatório ou por meio de um curto período de hospitalização. O hospital geral deve lidar com a urgência psiquiátrica em cooperação com divisões psiquiátricas ou clínicas, já que pode ser necessário recorrer a centros de ressuscitação, laboratórios de toxicologia, departamentos de cuidados intensivos, departamentos de cardiologia, etc.

Alguns quadros clínicos mais frequentes nas urgências psiquiátricas

Comportamento agressivo:

A agressão pode ser definida como o ato intencional que causa dano físico ou mental a alguém. O comportamento agressivo pode estar presente em diversos quadros psiquiátricos e em certas patologias orgânicas. Mas, ao contrário do que julga o senso comum, a maioria dos transtornos mentais não é relacionada à violência.

É importante diferenciar a agressividade da agitação psicomotora. Essa última é uma atividade psíquica e motora desordenada e improdutiva, sem uma intencionalidade definida. Embora a agitação psicomotora possa eventualmente resultar em agressão, nem sempre estará relacionada a ela, nem tem esse fim por objetivo.

A agressividade pode dirigir-se à própria pessoa (autoagressão) ou a uma outra pessoa (heteroagressão). Os sintomas comportamentais que prenunciam a possibilidade de uma agressividade são: agitação motora, violência dirigida a objetos, dentes e punhos cerrados, tom de voz elevado, afeto desafiador e hostil, além de sintomas psiquiátricos específicos como impulsividade, pensamento desorganizado, baixa tolerância a frustrações, pensamento persecutório, etc.

Na avaliação do paciente, deve ser considerado se há alguma doença orgânica, intoxicação ou abstinência que requeira intervenção específica.

Suicídio:

O suicídio é uma morte autoinduzida, que comporta provas suficientes de que o desejo da pessoa era morrer. É um fenômeno enigmático e um tabu na sociedade atual, por mais que existam teorias a respeito. Praticamente, não há quem não tenha pensado em suicídio em algum momento da vida, mesmo reconhecendo essa ideia como de pequeno potencial efetivo. Entre diferentes crenças religiosas, há variantes entre punições e recompensas para o comportamento suicida e a Psicologia possui diferentes modelos e hipóteses que buscam compreender o comportamento suicida.

O suicídio e a verdadeira tentativa de suicídio são muito frequentes nos serviços de urgências psiquiátricas. Segundo a Organização Mundial da Saúde, no mundo, ele está entre as três primeiras causas de morte na faixa etária entre 15 e 34 anos. O suicídio sempre causa um grande impacto social na família e no círculo de relações próximas do indivíduo. O comportamento suicida é mais abrangente do que o suicídio, pois inclui as tentativas de suicídio, qualquer que seja o verdadeiro grau de intenção letal. As tentativas de suicídio são mais comuns em mulheres, enquanto o suicídio consumado é mais observado em homens.

Quadros orgânicos que se manifestam com alterações do estado mental:

Um dos principais objetivos do atendimento é o reconhecimento da situação que esteja se manifestando com alterações mentais e comportamentais. Por se assemelharem a alterações decorrentes de transtornos mentais, esses quadros orgânicos podem ser tratados de forma inadequada. Assim, o não reconhecimento dessas alterações orgânicas pode colocar o paciente seriamente em risco, pois se a causa fisiológica que provoca os sintomas não for o alvo da assistência, há risco de complicação clínica.

Existem características que estão relacionadas às alterações psiquiátricas que são causadas por quadros orgânicos: início agudo, geralmente primeiro episódio, idade avançada, presença de doença ou lesão orgânica atual, abuso de substâncias psicoativas, alucinações geralmente não-auditivas (táteis, visuais, gustativas, olfativas), alterações cognitivas e alterações da fala ou dos movimentos, incluindo a marcha, e sem histórico psiquiátrico.

Emergências relacionadas ao uso ou abstinência de substâncias psicoativas:

Atualmente, os transtornos por uso de substâncias são prevalentes entre as emergências psiquiátricas ou gerais. O cuidado em emergências devidas ao uso de substâncias deve conter uma avaliação médica geral e psiquiátrica, o tratamento dos quadros diagnosticados e a motivação do paciente para o tratamento.

O atendimento em urgências e emergências requer que sejam reconhecidas a substância utilizada, a estimativa da quantidade, a frequência e duração do uso e último consumo, histórico do uso de substâncias pelo paciente no presente e no passado, história médica geral e psiquiátrica, exame físico, história familiar e social, triagem da substância utilizada por meio do sangue, da respiração ou urina e testes laboratoriais para avaliar complicações associadas.

Os efeitos provocados pela intoxicação variam de acordo com a substância utilizada. Os psicoestimulantes (cocaína e outros) podem causar hipertensão arterial, taquicardia, taquipneia (aceleração da respiração), hipertermia, dilatação pupilar, estado de alerta elevado e aumento da psicomotricidade. A maconha leva a sintomas psicóticos, episódios agudos de ansiedade e, em alguns casos, agressividade. Os opioides, quando tomados em excesso (superdosagem), geram miose (contração das pupilas) e bradicardia (diminuição da frequência cardíaca) acentuadas, depressão respiratória, estupor ou coma. Os solventes agrupam uma variedade de substâncias com mecanismos de ação variados, mas, em geral, possuem efeitos depressores sobre o sistema nervoso central.

Os sintomas de abstinência são causados pela interrupção ou redução abrupta do uso da substância utilizada, na maioria dos casos relacionada a um consumo prévio crônico e abusivo. A abstinência de uma substância comumente produz efeitos opostos aos que são provocados originalmente pela droga.

Um caso especial, pela sua frequência e tipicidade, é a abstinência do álcool. A síndrome de abstinência alcoólica é desencadeada quando o indivíduo diminui ou cessa abruptamente a ingestão de álcool. Os sintomas da síndrome de abstinência do álcool se iniciam dentro de 4 a 12 horas após a interrupção ou a diminuição do uso de álcool e atingem um pico no segundo dia. A gravidade da síndrome determinará o manejo clínico e medicamentoso dos pacientes e a necessidade ou não de internação hospitalar. Os sinais e sintomas mais comuns da abstinência de álcool são: ansiedade, tremores, alteração do sono, desconforto gastrointestinal, irritabilidade, sudorese, aumento da frequência cardíaca, do pulso e da temperatura.

A síndrome grave de abstinência de álcool, chamada delírium tremens, inclui redução do nível de consciência, alterações cognitivas, alucinações, tremores marcantes, delírios, agitação, agressividade, ansiedade, hipertensão arterial, taquicardia e temperatura elevada. A mortalidade do delirium tremens atinge de 5 a 10% dos casos.

Ataques de pânico:

 O ataque de pânico é o nível extremo de ansiedade que se caracteriza como um período de intenso medo e desconforto. Os sintomas do ataque de pânico incluem sentimentos de catástrofe iminente, medo de enlouquecer ou perder o controle, desrealização, despersonalização e sintomas físicos como dispneia, sudorese, taquicardia, dor ou desconforto torácico, desconforto abdominal, tontura, sensação de sufocamento, formigamento, rubor ou palidez facial.

Os ataques têm início súbito e duração limitada a alguns minutos (10 a 30 minutos). A atenção aos ataques de pânico compreende medidas de tranquilização e relaxamento. Em crises mais intensas ou prolongadas podem ser prescritos e administrados benzodiazepínicos de ação curta.

Psicose aguda:

A psicose aguda, por vezes chamada de surto psicótico, pode ser definida como a perda súbita de contato com a realidade e se manifesta pelos delírios e alucinações. Os delírios são falsas crenças, não fundamentadas na realidade, e não compartilhadas por outros membros do grupo cultural do indivíduo. As alucinações são percepções sem objeto, acompanhada da crença íntima na realidade do percebido (como, por exemplo, ouvir vozes sem que haja estímulo real).

Algumas psicoses, mesmo de início brusco, não se enquadram entre as emergências psiquiátricas por apresentarem sintomas de pequena gravidade ou risco. A psicose aguda define-se como uma emergência psiquiátrica apenas se o prejuízo no contato com a realidade é muito grosseiro, a ponto de representar riscos.

Transtorno de estresse agudo:

O transtorno de estresse agudo agrupa um conjunto de reações características:

(1) revivência: sensação de reviver um evento traumático;
(2) esquiva: evitar tudo o que possa relembrar o evento traumático;
(3) excitabilidade aumentada;
(4) sintomas dissociativos: sentimento subjetivo de anestesia, distanciamento, ausência de resposta emocional, redução da consciência quanto a coisas que o rodeiam;
(5) desrealização;
(6) despersonalização;
(7) amnésia dissociativa.

A perturbação causa sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional.