Lesões, tratamentos e novidades

Algumas dores nos pés podem ser difíceis de diagnosticar e tratar corretamente pois os atletas se acostumam com elas. Uma vez que o peso de todo o corpo é suportado pelos pés, ele está sempre sobre estresse. Em muitos esportes, o pé absorve fortes forças de cisalhamento e carga, às vezes atingindo mais de 20 vezes o peso corporal da pessoa. Embora as lesões nos pés possam ocorrer por uma variedade de causas, mais comum é o trauma e foi durante o congresso brasileiro de ortopedistas que aproveitamos para ver as novidades nas lesões esportivas nos pés. Outras etiologias incluem: Aquecimento rápido ou inadequado; Uso excessivo; Exercícios intensos; Calçado inadequado; Treinos em superfícies duras.

Os médicos do esporte que avaliam e tratam problemas comuns dos pés devem ter um conhecimento prático dos esportes individuais e das lesões que são comumente associadas a eles. Discutimos muito durante o evento que cada esporte tem sua peculiaridade. Uma compreensão das abordagens básicas de tratamento para essas lesões também é imperativa.

Epidemiologia
Estimativas indicam que 15% das lesões relacionadas ao esporte afetam apenas os pés

Anatomia Funcional
O pé é composto de 26 ossos principais, que podem ser divididos em 3 regiões: antepé, mediopé e retropé. O antepé é composto pelos 5 metatarsos e pelas 14 falanges. Os 3 cuneiformes (isto é, lateral, intermediário, medial), o cuboide e o navicular representam o médio-pé. O retropé é composto pelo tálus e pelo calcâneo.

Lesões mais comuns em atletas
Sesamoidite: manifesta-se pela dor abaixo da cabeça do primeiro metatarso, com peso no dedão do pé ou com movimento na primeira articulação metatarsofalângica (MTF). Queixas comuns incluem dor ao pular e impulsionar para correr.

Turf toe: é uma lesão aguda que envolve hipersiflexão forçada da primeira articulação MTF como mecanismo clássico da lesão. Isso resulta em uma entorse da primeira articulação MTP. Os sintomas incluem dor e diminuição da amplitude de movimento (ADM) na articulação MTF e dificuldade para correr ou mudar de direção.

Doença de severe (apofisite do calcâneo): é uma causa comum de dor aguda ou crônica no calcanhar em crianças durante o início da adolescência. Atletas tipicamente se queixam de dor no calcanhar ou dor que melhora com o repouso e piora com a corrida prolongada.

Tendinite tibial posterior: ocorre mais comumente como uma condição idiopática frequente em mulheres de meia-idade. Atletas com esta condição podem apresentar deformidade de plano-valgus (pé chato) e, muitas vezes, praticar esportes com atividade repentina de início ou parada, como futebol, futebol e basquete. Os pacientes geralmente se queixam de dor inferior ao maléolo medial e diminuição da ADM.

Subluxação/luxação do tendão fibular: tipicamente apresentam dor aguda e inchaço que é centralizado atrás do maléolo lateral, com extensão proximal sobre os tendões. Esses sintomas são causados por uma lesão por estresse de inversão dorsi flexão que puxa o retináculo peroneal do maléolo lateral. Atletas geralmente se queixam de estalos e dor súbita e aguda ao mudar de direção ou empurrar com o pé.

Tendinite fibular: apresenta dor e inchaço na região lateral do tornozelo, geralmente posterior ao maléolo lateral. Os pacientes também podem queixar-se de uma sensação de “estalo” ou de “fisgada” no tornozelo lateral. Corridas de longa distância e qualquer atividade que requeira mudanças de direções podem agravar essa condição.

Tenossinovite FHL: geralmente apresentam dor no aspecto póstero-medial do tornozelo. A dor melhora com o descanso e aumenta nos esportes que exigem salto ou impulso e a corrida prolongada.

Fraturas do quinto metatarsal: são uma complicação comum com entorses de tornozelo, por isso os médicos devem sempre abordar essa condição ao obter a história do paciente. Três tipos de fraturas ocorrem no quinto metatarsal:

Fraturas avulsão: geralmente ocorrem com entorses de tornozelo, particularmente a variedade de inversão de flexão plantar.

Fraturas diafisárias proximais: resultam de estresse cíclico repetitivo para o pé e tipicamente têm uma apresentação crônica.

Fraturas transversais: ocorrendo a 1,5 cm da tuberosidade na junção metáfise-diafisária. Ao contrário da crença popular, as fraturas verdadeiras de Jones ocorrem principalmente de forma traumática. A dor pode ser difusa e difícil de localizar, dependendo do tipo e localização da fratura.

Neuroma de Morton: provoca dor na sola do antepé, seguido de radiação de dor nos dedos afetados. O paciente pode se queixar de dormência, formigamento, queimação ou sensação semelhante a um choque elétrico. Geralmente, a dor é aliviada com a remoção dos tênis e esfregando a sola do pé perto do espaço afetado. As informações obtidas na história geralmente revelam o uso de tênis ou chuteiras justas, de salto alto ou pontudos, comumente usados por mulheres jovens e de meia-idade. Atletas que usam um movimento repetitivo de pulo (por exemplo, velocistas, saltadores, aqueles que usam regularmente steppers ou máquinas de esteira) podem se queixar desses sintomas.

Fraturas por estresse: se queixa de dor progressivamente crescente que se correlaciona com uma mudança na atividade, calçados, treinamento, superfície de jogo ou equipamento. O trauma não faz parte da história. A dor é exacerbada pela carga de impacto e é melhorada com o repouso.

A luxação ou fratura de Lisfranc: é uma lesão na articulação transmetatarsal comum quando a bota de um soldado ficava presa no estribo durante uma queda de cavalo. Mais recentemente, lesões de Lisfranc foram observadas em snowboarders e windsurfistas, bem como em jogadores de futebol e rúgbi. Tipicamente, a luxação da fratura de Lisfranc ocorre quando um jogador cai no calcanhar de outro enquanto o pé está flexionado e fixo na posição plantar, resultando em carga axial. A apresentação clínica depende do grau de deslocamento. Quase universalmente, os pacientes se queixam de dor no mediopé com a incapacidade de suportar peso. Edema e equimoses geralmente estão presentes. A deformidade macroscópica do antepé pode ser vista em casos graves. O comprometimento vascular pode se manifestar como ausência do pulso do pedículo dorsal.

Tratamento e novidades – Fase aguda
Na maioria das lesões o tratamento conservador e a fisioterapia são eficaz no tratamento de lesões por inversão e tendinite do pé, particularmente em atletas que estão em competição contínua. A maioria dos atletas com fraturas reabilitam em torno da lesão para minimizar a restrição articular e manter os níveis de aptidão. O tratamento de fase aguda inclui repouso relativo, gelo com compressão, estimulação elétrica, e iontoforese.

Sesamoidite: O tratamento consiste em usar sapatos com solado acolchoado com inserções de contato total para aliviar o estresse na cabeça do primeiro metatarsal; tomar medicamentos anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs); e implementação de descanso, gelo, compressão e elevação (RICE). Um dispositivo ortopédico deve ser usado por pelo menos 6 meses. A idéia é retirar o fator causal. Ondas de choque estão como ótimo método

Turf Toe: A gestão de lesões no hálux é determinada pelo grau de lesão. O tratamento agudo consiste em um período de RICE, imobilização funcional e cinta do dedo em uma posição flexionada para plantar para evitar mais hiperextensão. Órteses rígidas do tornozelo também podem ser úteis. A deambulação é bem tolerada em tênis de sola dura. Entorses leves a moderadas podem exigir repouso da atividade de dias para semanas. Entorses severas podem exigir repouso relativo por até 6 semanas. Vimos aqui no congresso que está aumentando o número dessas lesões no Brasil.

Doença de severe: O tratamento consiste em implementar o RICE, usar inserções protetoras no calcanhar ou suportes de arco pré-fabricados, realizar exercícios de alongamento e fortalecimento e, ocasionalmente, tomar AINEs. Diminuir os excessos de atividades de impacto.

Tendinite tibial posterior: O tratamento depende do grau dos sintomas. Inicialmente, RICE, AINEs e analgésicos são usados conforme necessário. A imobilização por moldagem (palmilha ou bandagens funcionais) pode ser útil durante os estágios iniciais da doença.

Subluxação/luxação do tendão fibular: Se a redução for necessária, é realizado dirigindo a pressão posteriormente e, em seguida, lançando o tornozelo em ligeira pronação e flexão. Seguido de imobilização da região e fisioterapia.

Tendinite peroneal/ fibular: Para tenossinovite aguda, repouso ou imobilização e AINEs são medidas iniciais. Órtese funcional por 2-3 semanas e, em seguida, implementar reabilitação extensiva é apropriado para sintomas graves. Uma injeção de corticosteróide deve ser considerada para pacientes com sintomas resistentes.

Tenossinovite FHL: O tratamento consiste em imobilização, restrições de atividade e AINEs.

Fratura de Jones: O manejo das fraturas da base do quinto metatarsal depende do tipo de fratura. Fraturas de tuberosidade extra-articular curam bem e são gerenciadas sintomaticamente com um elenco ou um sapato de sola dura por 2-3 semanas. As fraturas diafisárias não-deslocadas geralmente são tratadas com material de síntese por até 8 semanas, seguido de avaliação radiográfica. As fraturas diafisárias do quinto metatarsal são frequentemente complicadas por não união, retardo na consolidação ou recidiva secundária ao comprometimento do suprimento vascular. Fraturas intra-articulares frequentemente levam à artrite pós-traumática. Casos como do Neymar e atletas de elite são indicados a cirurgia para garantir o sucesso do tratamento.

Neuroma de Morton: Inicialmente, o tratamento é conservador e é projetado para aliviar a dor enquanto permite que o atleta continue sua atividade. Este tratamento envolve repouso, gelo e AINEs .A aplicação de uma almofada de feltro ou silicone sob as cabeças dos metatarsos afetados pode espalhar as cabeças dos metatarsos e aliviar a dor e a inflamação. A injeção de um corticosteróide pode ser eficaz na redução do diâmetro do ramo nervoso impingido. Ou ablação com um sistema percutâneo que vimos aqui no evento.

Fraturas por estresse dos metatarsos: A terapia conservadora, incluindo repouso, medicamentos antiinflamatórios, aplicação de gelo e cessação da atividade agressora, é implementada. Os atletas devem manter sua capacidade aeróbica durante a recuperação iniciando um programa de treinamento que envolva atividades que não suportam peso, como natação ou ciclismo estacionário. Algumas apresentações mostraram sucesso na estimulação com ondas de choque.

Luxação de fratura de Lisfranc: estão associadas a complicações como perda de arco, artrite degenerativa, dor crônica e circulação prejudicada no pé distalmente, portanto é imperativo que um cirurgião de pé e tornozelo determine o curso de ação mais adequado para o paciente.

Problemas médicos / complicações
Embora as Regras de Ottawa para Pé e Tornozelo sejam regras de decisão clínica validadas, recomenda-se que indivíduos com dor persistente ou dor desproporcional aos achados do exame físico sejam submetidos à radiografia para descartar uma fratura ou uma anormalidade óssea. Radiografias simples são frequentemente suficientes para a avaliação aguda de lesões nos pés. Uma avaliação radiográfica mais detalhada (isto é, radiografias de estresse, tomografia computadorizada, ressonância magnética e tomografias ósseas) podem ser necessárias se as radiografias simples não revelarem uma causa da dor do atleta.

Intervenção cirúrgica
Veja a lista abaixo das lesões que discutimos que se houver falha no tratamento conservador ou se o atleta for de alto rendimento há indicação cirúrgica:

Sesamoidite: A excisão cirúrgica é uma última opção raramente indicada.

Turf toe: O tratamento cirúrgico pode ser necessário para tratar lesões de sesamóides e reparar lesões capsulares.

Doença de severe: A cirurgia geralmente não é indicada em pacientes com doença de Sever.

Tendinite tibial posterior: Na doença grave pode exigir desbridamento ou reparo cirúrgico.

Subluxação / luxação do tendão fibular: A cirurgia é reservada para aqueles nos quais a terapia conservadora falhou ou para aqueles que são atletas de alto nível.

Tenossinovite FHL: A liberação cirúrgica é ocasionalmente necessária.

Fratura de Jones: A cirurgia para fixar internamente a fratura é frequentemente realizada para acelerar a recuperação e minimizar o tempo antes que o atleta possa voltar a jogar.

Fraturas do quinto metatarsiano: Fraturas da tuberosidade intra-articular envolvendo mais de 30% da superfície articular podem exigir fixação cirúrgica; portanto, aconselha-se a consulta ortopédica. Fraturas diafisárias não-implantadas em atletas podem exigir fixação cirúrgica imediata. As fraturas diafisárias deslocadas geralmente são gerenciadas operativamente.

Neuroma de Morton: A terapia cirúrgica pode ser recomendada para pacientes ou atletas nos quais as técnicas de manejo conservador falham. A ressecção cirúrgica do neuroma agressor pode fornecer alívio rápido da dor e da inflamação. Geralmente, recomenda-se reabilitação após a cirurgia.

Fraturas por estresse: A cirurgia é considerada para atletas com fraturas por estresse se a terapia conservadora falhar. Além disso, a cirurgia para fraturas por estresse só deve ser considerada se a fratura ocorrer em um osso em que uma fratura completa resultaria em complicações sérias (ou seja, osso navicular do tarso, quinto metatarsos). Zonas de alto risco.

Luxação da fratura de Lisfranc: O ortopedista pode optar por realizar redução fechada sob anestesia geral com o uso de fixação para os dedos. O paciente pode necessitar de redução aberta e fixação interna para estabilização mais definitiva. O paciente provavelmente precisará de muletas de 6 a 12 semanas após a cirurgia. Em primeiro lugar, o paciente terá uma restrição de carga e, em seguida, gradualmente progredirá seu peso. Um suporte de arco personalizado pode ser usado por até 1 ano.

Ana Paula Simões é Professora Instrutora da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e Mestre em Medicina, Ortopedia e Traumatologia e Especialista em Medicina e Cirurgia do Pé e Tornozelo pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. É Membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia; da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé, da Sociedade Brasileira de Artroscopia e Traumatologia do Esporte; e da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte. www.anapaulasimoes.com.br