Ferimentos por armas de fogo

O que são ferimentos por armas de fogo?

O ferimento por arma de fogo, também conhecido como trauma balístico, é uma forma de trauma físico ocasionado por projéteis disparados por armas de fogo. Os traumas balísticos mais comuns derivam de armas usadas em conflitos armados, esportes civis, atividades recreativas e atividades criminosas. Os ferimentos por armas de fogo podem, pois, ser intencionais ou não intencionais.

Qual é o mecanismo fisiológico dos ferimentos por armas de fogo?

Quando a bala atravessa os tecidos, inicialmente esmagando-os e depois dilacerando-os, o espaço deixado forma uma cavidade. Balas de alta velocidade criam uma onda de pressão que força os tecidos para longe, criando uma cavidade temporária ou cavidade secundária, que muitas vezes é maior que a própria bala.

O grau de rompimento dos tecidos causado por um projétil está relacionado à cavitação que o projétil cria ao passar pelos tecidos. Uma bala com energia suficiente terá um efeito de cavitação maior que a lesão penetrante. A cavidade temporária é dada pelo alongamento radial do dano ao tecido em redor da ferida da bala, que momentaneamente deixa um espaço vazio causado por altas pressões em torno do projétil.

A velocidade da bala é o determinante mais importante da lesão tecidual, embora a massa do projétil também contribua para a energia total que danifica os tecidos. A velocidade inicial de uma bala é amplamente dependente do tipo da arma de fogo. As balas geralmente viajam em uma linha relativamente reta ou fazem uma volta se um osso for atingido. Mais comumente, as balas não se fragmentam, mas os danos secundários causados por fragmentos de osso quebrado são uma complicação comum.

Quais são as principais características dos ferimentos por armas de fogo?

Os danos ocasionados por projéteis disparados por armas de fogo dependem da potência da arma, das características da bala, da sua velocidade, do ponto de entrada no corpo e das estruturas atingidas por ele. As feridas de bala podem ser devastadoras, porque a trajetória e a fragmentação das balas podem ser imprevisíveis após a entrada. Além disso, ferimentos por arma de fogo envolvem um grande grau de destruição do tecido nas proximidades, devido aos efeitos físicos do projétil.

O efeito prejudicial imediato de uma bala é tipicamente uma hemorragia grave e com ela o risco potencial de choque hipovolêmico. Isso é tanto mais verdadeiro quando o projétil rompe algum vaso sanguíneo de grande calibre. Efeitos devastadores e às vezes letais podem ocorrer quando uma bala atinge um órgão vital, como o coração, os pulmões ou o fígado, ou danifica um componente do sistema nervoso central, como a medula espinhal ou o cérebro.

Causas comuns de morte após ferimento por arma de fogo incluem hemorragia, hipóxia causada por pneumotórax, lesão catastrófica no coração e vasos sanguíneos maiores e danos no cérebro ou em outras partes do sistema nervoso central. Ferimentos por arma de fogo, quando não são fatais, frequentemente deixam sequelas severas e duradouras e, por vezes, incapacitantes. 

Como o médico trata os ferimentos por armas de fogo? 

O manejo pode variar conforme o caso, desde observação e tratamento de feridas locais até intervenção cirúrgica urgente. As atenções iniciais para uma ferida por arma de fogo são as mesmas que para qualquer outro caso de traumatismo agudo.

Para assegurar que as funções vitais estejam intactas, deve-se avaliar e proteger as vias aéreas e a coluna cervical, manter ventilação e oxigenação adequadas, avaliar e controlar o sangramento para manter a perfusão orgânica, realizar exame neurológico básico, expor todo o corpo e procurar por outras lesões, pontos de entrada e pontos de saída e manter a temperatura corporal.

O conhecimento do tipo de arma, número de disparos, direção e distância do tiro, perda de sangue e avaliação dos sinais vitais podem ser úteis para direcionar o gerenciamento.

Os efeitos dos ferimentos por arma de fogo dependem da região atingida. Um ferimento de bala no pescoço pode ser particularmente perigoso devido ao grande número de estruturas anatômicas vitais existentes (laringe, traqueia, faringe, esôfago, vasos sanguíneos importantes, tireoide, medula espinhal, nervos cranianos, nervos periféricos, cadeia simpática e plexo braquial).

Tiros no tórax podem causar sangramento grave, comprometimento respiratório, hemotórax, contusão pulmonar, lesão traqueobrônquica, lesão cardíaca, lesão esofágica e lesão do sistema nervoso. Isso porque a anatomia do tórax inclui a parede torácica, costelas, coluna vertebral, medula espinhal, feixes nervosos intercostais, pulmões, brônquios, coração, aorta, grandes vasos, esôfago, ducto torácico e diafragma.

As atenções iniciais são particularmente importantes, devido ao alto risco de lesões diretas nos pulmões, no coração e nos grandes vasos. O primeiro exame deve ser uma radiografia de tórax. Adicionalmente podem ser feitas ultrassonografia, tomografia computadorizada de tórax, ecocardiograma, angiografia, esofagoscopia, esofagografia e broncoscopia. Pessoas assintomáticas com radiografia normal de tórax podem ser observadas com repetição de exames clínicos e de imagem a cada 6 horas, para garantir que não haja desenvolvimento de pneumotórax ou hemotórax.

No abdômen estão o estômago, o intestino delgado, o cólon, o fígado, o baço, o pâncreas, os rins, a coluna vertebral, o diafragma, a aorta descendente e outros vasos e nervos abdominais. Os tiros no abdômen podem, pois, causar sangramento grave, liberação do conteúdo intestinal, peritonite, ruptura de órgãos, comprometimento respiratório e déficits neurológicos. A avaliação inicial mais importante de uma ferida a bala no abdômen é se há sangramento descontrolado, inflamação do peritônio ou derrame de conteúdo intestinal. A ultrassonografia ajuda a identificar sangramento intra-abdominal e radiografias podem ajudar a determinar a trajetória e a fragmentação da bala. No entanto, o modo preferido de geração de imagens é a tomografia computadorizada.

Os quatro principais componentes das extremidades são ossos, vasos, nervos e tecidos moles. As feridas de bala podem, assim, causar sangramentos graves, fraturas, déficits nervosos e danos aos tecidos moles. Dependendo da extensão da lesão, o tratamento pode variar desde o cuidado superficial da ferida até a amputação do membro.

Pessoas com sinais graves de lesão vascular também requerem intervenção cirúrgica imediata, no entanto, nem todas as pessoas feridas por tiros no peito exigem cirurgia. Para pessoas sem sinais graves de lesão vascular, deve-se comparar a pressão arterial no membro lesionado à do membro não lesionado, a fim de avaliar melhor a possível lesão vascular. Se os sinais clínicos forem sugestivos de lesão vascular, a pessoa pode ser submetida à cirurgia. Além do manejo vascular, as pessoas devem ser avaliadas quanto a lesões nos ossos, tecidos moles e nervos.