Rondônia

Entenda lei que obriga planos de saúde a emitir documento caso negue procedimento médico em RO

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2 anos atrás

30 de novembro de 2022

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Editor Chefe

O governo de Rondônia sancionou este mês, uma lei que obriga planos de saúde a emitirem uma explicação escrita caso neguem algum procedimento médico a pacientes. Com a norma, fica vedada a justificativa apenas verbal.

O projeto passou por aprovação na Assembleia Legislativa de Rondônia (ALE-RO) e foi encaminhado para a sansão do governo.

De acordo com o texto da lei, a nova regra é válida para negativa parcial ou total para custear a assistência à saúde, “de qualquer natureza, ainda que fundamentada em lei ou cláusula contratual”.

Os documentos podem ser entregues aos pacientes por e-mail ou qualquer outro meio que assegure ao consumidor o seu recebimento, sendo proibida a comunicação apenas verbal.

O que o plano de saúde precisa entregar ao paciente?

No local do atendimento médico, imediatamente e independentemente de requisição, a operadora do plano ou seguro de assistência à saúde deve entregar ao paciente uma declaração escrita da negativa de cobertura preenchido com o nome do cliente e do número do contrato, além das informações:

Motivo da negativa, de forma clara e completa, vedado o emprego de expressões vagas, abreviações ou códigos;
Denominação social (nome jurídico), número do CNPJ e o endereço completo e atualizado da operadora ou seguradora.

O paciente também deve receber uma via da guia de requerimento para autorização de cobertura.

O que a clínica ou hospital precisa entregar ao paciente?

Já o estabelecimento onde o paciente procurou o atendimento também deve prestar informações imediatas. São elas:

Declaração escrita com as mesmas informações estabelecidas para o plano de saúde;
Documento contendo a data e hora do recebimento da negativa de cobertura;
Laudo ou relatório atestando a necessidade da intervenção médica e, se for o caso, sua urgência.

E se o paciente não puder pegar ou solicitar os documentos?

Caso o cliente esteja impossibilitado ou com dificuldade para solicitar ou receber os documentos e as informações necessárias, as seguintes pessoas podem intermediar, independentemente de procuração ou autorização:

Parente, por consanguinidade ou afinidade;
Pessoa que estiver acompanhando o consumidor no local de atendimento, independentemente de parentesco;
Advogado regularmente inscrito na Ordem dos Advogados do Brasil (OAB).

É necessário pagar para obter os documentos?

Não. É direito do consumidor ou intermediário receber os documentos de forma gratuita, também sem a necessidade de ter que se deslocar até o local.

O que acontece se o plano de saúde se recusar a oferecer as informações?

A lei estadual dispõe que o descumprimento das regras estabelecidas submete o infrator às penalidades estabelecidas na lei de proteção do consumidor. São algumas delas: