Degeneração macular relacionada à idade – DMRI

Situação do problema

Os pacientes da terceira idade correspondem à metade das consultas oftálmicas. Nesta faixa etária a reabilitação visual é necessária e altamente gratificante, contribuindo de forma decisiva para a autoestima freqüentemente abalada pela diminuição da atividade social, pela perda de renda, de capacidade locomotora, de influência, etc., o que se soma à depressão e às suas conseqüências. Sendo a população brasileira 185 milhões de pessoas, com aproximadamente 20% acima de 55 anos, cálculos efetuados pelos oftalmologistas apontam que cerca de 14% deste grupo, ou cinco milhões de brasileiros, são portadores da DMRI em pelo menos um olho e, destes últimos, algo entre 500 mil e 800 mil indivíduos deverão desenvolver a forma exsudativa da doença nos próximos cinco anos.

Relatos oftalmológicos indicam que a cada ano surgem no Brasil cerca de 60 mil casos novos de DMRI com neovascularização. Nos Estados Unidos, cerca de quinze milhões de pessoas têm problemas visuais provocados pela DMRI nas suas diversas formas, e estima-se que ocorra o aparecimento de 200 mil casos novos por ano naquele país. O estudoEye Care for American People, realizado pela Academia Americana de Oftalmologia, demonstrou que, dos 480 mil americanos cegos, 38% apresentavam problemas de retina. A degeneração macular relacionada à idade está presente em um quarto da população acima dos 75 anos.

O que é?

A Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) ou Age Related Macular Degeneration (AMD) é uma condição freqüentemente relacionada ao envelhecimento, de causa desconhecida, na qual ocorre crescimento anormal dos vasos sangüíneos sob a retina especificamente sob o tecido da coróide. A mácula é afetada e o resultado é a baixa súbita ou progressiva da visão central. É comum em pacientes com mais de 55 anos e chega a atingir, em todas as suas formas, mais de 25% dos pacientes acima de 75 anos. A falta de tratamento adequado pode levar à cegueira. Entre a retina (camada do olho altamente sensível aos raios luminosos) e a esclerótica (camada de proteção mecânica do olho, o branco do olho) existe a coróide (camada rica em vasos sanguíneos e células pigmentares estas funcionando como a câmara escura de uma máquina fotográfica).

A forma úmida caracteriza-se pela presença de neovascularização subretiniana com origem na coróide, que pode estar associada a descolamento de epitélio pigmentar da retina. Na forma úmida de DMRI também estão presentes exsudatos lipídicos, hemorragia, proliferação fibrovascular, descolamento do epitélio sensorial, edema difuso e cistóide da mácula.

“Os vasos formados com a doença, os neovasos, são incompetentes e permitem vazamentos e hemorragias, que comprometem a integridade de partes da retina, da mácula e da fóvea, prejudicando sensivelmente a visão central. São comuns os casos de portadores de DMRI úmida incapazes de ler, ver as horas ou reconhecer rostos, embora parte considerável da visão periférica esteja preservada”,.

Entre 85 e 90% dos portadores de DMRI apresentam a forma seca da doença, mais branda e de evolução mais lenta. Entre 10 e 15% apresentam a forma exsudativa, bem mais agressiva. Cerca de 90% dos casos de cegueira ou de incapacitação ocorrem entre os que sofrem da forma úmida da doença.

Como a doença se manifesta?

As formas clínicas da DMRI podem se apresentar formas como:
 

	seca – a diminuição da acuidade visual é lenta, assimétrica e a mácula tem manifestação pigmentar.
	exsudativa – é característica a metamorfopsia (distorção da imagem, um bastão reto que parece curvo ou ondulado), a diminuição da acuidade visual é súbita, na mácula se identifica descolamento seroso ou hemorrágico.
	cicatricial – baixa de acuidade visual e escotoma central permanente (escotoma diminuição localizada da visão).

Como o médico faz o diagnóstico?

O diagnóstico é comprovado pela cuidadosa avaliação biomicroscópica da mácula (região central da retina que é responsável pelo detalhamento da visão) com lentes de contato e por vários testes angiográficos do olho.

Seca

Exsudativa

Cicatricial

Formas de tratamento

Até recentemente, as opções terapêuticas eram limitadas à fotocoagulação por laser ou observação, dependendo do tamanho dos vasos sub-retinianos anormais e a sua posição em relação à fóvea. Houve um grande aumento nas opções de tratamento, incluindo terapia fotodinâmica com a verteporfirina, radiação, termoterapia transpupilar, fotocoagulação de vaso nutridor, cirurgias de translocação macular, bem como novas terapias, ainda em estudo, com drogas antiangiogênicas e angiostáticas.
 

	Fotocoagulação com laser argônico: essa forma de tratamento até pouco tempo atrás era a mais recomendada Os estudos sobre a fotocoagulação dos neovasos extras e perifoveais demonstraram que o tratamento melhorou a acuidade visual.
	Cirurgia submacular: é realizada com o propósito de remover o complexo fibrovascular sub-retiniano e as hemorragias. As limitações desta forma de tratamento se devem ao fato de que ao remover o complexo fibrovascular sub-retiniano ocorrem danos ao epitélio pigmentar e aos foto-receptores retinianos, impedindo uma reabilitação visual consistente.
	Reabilitação com lentes para a visão subnormal: o uso de recursos ópticos e eletrônicos para reabilitação visual dos pacientes com maculopatia degenerativa é fundamental, pois se aplica aos casos em que a degeneração é apenas trófica (seca) ou para os casos nos quais existam os neovasos ou cicatrizes maculares e que, apesar do tratamento, os danos anatômicos mantêm uma baixa de acuidade visual. O princípio básico consiste no uso de lentes que ampliam a imagem permitindo o uso de áreas extramaculares íntegras. As maiores limitações desse tratamento estão relacionadas à ampliação da imagem e à redução do campo visual.
	Terapia fotodinâmica: um dos avanços recentes mais estimulantes no tratamento da neovascularização da coróide subfoveal é a terapia fotodinâmica (PDT). Nesse método, um corante fotossensível, verteporfirina é administrado por via sistêmica e, após, ativado localmente por um laser diodo de 689-mm não térmico O corante ativado gera a liberação de radicais livres de oxigênio que danificam localmente as células endoteliais de NVC promovendo trombose vascular e, com o tempo, causam a cessação do seu crescimento. A retina subjacente é poupada.

Tratamentos associados

O tempo mostrou que não existe um tratamento único efetivo e a tendência é associar os vários recursos existentes para obter um melhor resultado. A terapia fotodinâmica com verteporfirina tem como perspectiva ser associada à terapia antiangiogênica à terapia com esteróide modificado ou desde já, com a terapia sobre o vaso nutridor, à termoterapia transpupilar (TTT), à fotocoagulação com laser argônio, à cirurgia submacular e à translocação macular.

Alguns fatores de risco da DMRI são:
 

	Idade (acima de 40 anos)
	Sexo (mais elevado no sexo feminino)
	Dieta e nutrição (deficiente em frutas e vegetais)
	Luz solar (mais elevada em olhos claros)
	Fumo
	Doença cardíaca
	Hereditariedade (histórico familiar)

Dieta e prevenção?

Durante uma década, foi realizado o estudo Age-Related Eye Disease Study – AREDS – no qual 3.640 pacientes foram acompanhados para a avaliação de vários fatores relacionados a doenças oculares. Foi observado no grupo da associação uma redução de 25% no risco de DMRI severa e avançada.

O AREDS comprovou a importância de dieta com suplementação de micronutrientes e ômega-3 e outros nutrientes, mas não foi suficiente para determinar as perspectivas de novos estudos envolvendo dieta para a prevenção da forma exsudativa da DMRI

O futuro

Dentro de alguns meses a realidade certamente será outra. De acordo com dados da American Society of Retina Specialists, existem atualmente 52 estudos de vários tipos sobre DMRI e seu tratamento. Na minha opinião, tal dado transcende a oftalmologia, pois o olho é um palco privilegiado para estudarmos o desenvolvimento dos medicamentos e tratamentos antiangiogênicos, pois é observável de forma rigorosa sem a necessidade de cirurgia. O que assistirmos nos próximos meses dentro da oftalmologia e no campo das doenças da retina terá conseqüências positiva em todos os campos da medicina e da saúde humana. E isto é bom.