Câncer de Cólon e Reto – Sintomas e tratamento

O que é o câncer colorretal?

Câncer colorretal é um termo que engloba os tumores malignos que surgem no intestino grosso. É a forma mais comum de câncer do sistema digestivo e a terceira ou quarta forma mais comum entre todos os tipos de cânceres.

O intestino grosso é a porção final do nosso sistema digestivo. Ele mede cerca de 1,5 metro de comprimento e é composto pelo ceco (porção inicial do intestino grosso que recebe o material fecal vindo do intestino delgado), cólon e reto.

Apesar de ser uma forma de neoplasia tratável e curável quando detectada precocemente, o câncer colorretal ainda apresenta uma taxa de mortalidade alta, devido ao seu insuficiente rastreio na população.

No Brasil, todos os anos, há cerca de 30 mil casos novos e 15 mil mortes provocadas por esse tipo de câncer.

A maioria dos casos de câncer do cólon surgem através de pólipos presentes na mucosa do intestino. Um pólipo é um pequeno tumor benigno e assintomático, que na maioria dos casos tem o formato de um dedo de luva. Até 30% da população adulta têm um ou mais pólipos no seu cólon.

Na imensa maioria dos casos, os pólipos são e permanecem sendo lesões benignas para o resto da vida. Existe, porém, um tipo de pólipo, chamado de adenomatoso, que pode se transformar em câncer. Cerca de 5% dos pólipos adenomatosos transformam-se em adenocarcinoma após cerca de 10 anos de existência.

Explicamos com mais detalhes o que são os pólipos intestinais no artigo: PÓLIPOS INTESTINAIS – Sintomas, Causas e Tratamento.

Portanto, o diagnóstico precoce dos pólipos adenomatosos, realizado antes que eles venham a se transformar em câncer, é a principal arma na prevenção do câncer do intestino grosso.

Conforme veremos mais à frente, a realização da colonoscopia como forma de exame de rastreio permite que a equipe médica possa identificar e remover os pólipos adenomatosos ainda na fase benigna, impedindo que eles possam sofrer transformação maligna no futuro (leia: EXAME DE COLONOSCOPIA – Preparo, Sedação e Riscos).

Fatores de risco

Na maioria dos casos, o surgimento de um câncer colorretal tem origem em fatores dietéticos, ambientais e genéticos.

Os pacientes cujos fatores de risco originam-se em componentes genéticos e familiares são aqueles que apresentam o maior risco de desenvolverem câncer do cólon e precisam ser vigiados mais de perto.

Em geral, o rastreio do câncer de cólon com a colonoscopia deve ser iniciado aos 50 anos, pois cerca de 90% deste tipo de câncer ocorrem a partir desta idade.

Todavia, alguns fatores podem elevar o risco do câncer colorretal de tal forma, que o início do rastreio acaba sendo antecipado para antes dos 50 anos.

Vamos dividir os fatores de risco em 2 grupos: fatores de risco que indicam um rastreio mais precoce e fatores de risco que não alteram o protocolo de rastreio.

1. Fatores de risco mais graves, que indicam um rastreio mais intenso

Polipose adenomatosa familiar (PAF) → É uma mutação genética autossômica dominante que faz com que o paciente e seus familiares direitos desenvolvam centenas de pólipos adenomatosos pelo intestino. 90% dos pacientes com polipose adenomatosa familiar desenvolvem câncer do cólon antes dos 45 anos de idade.

Existe também a polipose familiar adenomatosa atenuada, que é uma mutação genética semelhante, mas que provoca um quadro mais brando, com menos pólipos adenomatosos e uma idade média de surgimento do câncer mais tardia, ao redor dos 54 anos.

Felizmente, essa doença é rara e corresponde a apenas 1% dos casos de câncer colorretal.

Polipose associada ao gene MUTYH → É uma mutação genética autossômica recessiva, ainda menos comum que a PAF, mas que também provoca o aparecimento de centenas de pólipos adenomatosos pelo cólon e cursa com um elevado risco de desenvolvimento de câncer colorretal.

Síndrome de Lynch → É uma mutação genética autossômica dominante que responde por cerca de 3 a 5% de todos os casos de câncer do cólon. Nesta síndrome não há polipose, ou seja, o paciente não desenvolve centenas de pólipos. Porém, os poucos pólipos surgem têm elevado risco de transformação maligna.

Um paciente com síndrome de Lynch tem, ao longo da vida, 40% de chance de desenvolver câncer do cólon ou outros tipos de câncer, como do endométrio ou do trato urinário.

Como não há polipose, os critérios para se suspeitar da síndrome de Lynch são:

•  Três familiares, sendo dois diretos (pai e filho(a) ou mãe e filho(a)), com história de câncer colorretal, de endométrio, de ureter ou da pelve renal.
• Pelo menos um dos casos da família diagnosticado antes dos 50 anos.

História familiar de câncer de cólon → Se você tem um familiar com história de câncer do cólon, mesmo que a sua família não apresente nenhuma das mutações genéticas descritas acima, o seu risco de também ter um adenocarcinoma do cólon é duas vezes maior que o da população em geral. Se o parente for de primeiro ou se o câncer tiver surgido antes dos 50 anos, o risco é ainda maior.

Doença inflamatória intestinal (DII) → Pacientes portadores de retocolite ulcerativa podem ter um aumento no risco de terem câncer colorretal que varia entre 3 e 15 vezes, dependendo da gravidade da sua doença inflamatória intestinal.

Pacientes com doença de Crohn também parecem ter maior risco, mas os dados dos estudos até o momento são menos consistentes.

Para saber mais sobre as DII, leia: DOENÇA DE CROHN E RETOCOLITE ULCERATIVA.

Radiação abdominal → Pacientes que durante a infância tiveram algum tipo de câncer e foram submetidos a tratamentos com radioterapia com irradiação na região abdominal também fazem parte de um grupo com elevado risco de desenvolver adenocarcinoma do cólon.

2. Fatores de risco menos graves, que não indicam um rastreio mais intenso

Vários são os fatores de risco que aumentam a chance de um paciente ter câncer de cólon, mas não de forma tão relevante que indiquem um rastreio mais cuidadoso que aquele indicado para a população em geral.

Entre esses fatores de risco menos graves, por assim dizer, podemos citar:

• Afrodescendência.
• Obesidade.
• Sedentarismo.
• Diabetes mellitus.
• Consumo frequente de carne processada.
• Tabagismo.
• Consumo diário de bebidas alcoólicas.

Sintomas

Na maioria dos pacientes, o câncer de cólon não provoca sintomas nas suas fases iniciais.

Os sinais e sintomas habitualmente surgem quando o tumor já encontra-se grande o bastante para sangrar ou para obstruir a passagem das fezes pelos intestino.

Os sinais e sintomas mais comuns do câncer colorretal são:

• Sangramento nas fezes.
• Anemia.
• Dor abdominal.
• Prisão de ventre de início ou agravamento recente.
• Fezes finas.
• Frequente sensação de evacuação incompleta.
• Diarreia (sintoma possível, mas pouco comum).

Cerca de 20% dos pacientes com adenocarcinoma do cólon já apresentam sintomas das metástases no momento do diagnóstico. Linfonodos, fígado, pulmões e peritônio são os órgãos mais acometidos por metástases do câncer colorretal.

Diagnóstico

Atualmente, a melhor forma de se diagnosticar um tumor do intestino grosso é através da colonoscopia. Além de permitir a visualização direta do tumor, a colonoscopia também permite que o médico faça biópsias da lesão, garantindo a confirmação do diagnóstico através da histopatologia.

Estadiamento do tumor

Uma vez que o diagnóstico do tumor maligno tenha sido feito, o próximo passo é o estadiamento, procedimento utilizado para averiguar a extensão da doença e a possibilidade de cura ou tratamento paliativo.

Exames frequentemente utilizados no estadiamento incluem a tomografia computadorizada, a ressonância magnética nuclear e o tomografia com emissão de pósitrons (PET).

Para facilitar o entendimento das pessoas que não estão habituadas com o estadiamento de tumores malignos, podemos resumir os estádios da seguinte forma:

Estádio I →  O tumor encontra-se restrito à mucosa do cólon ou do reto, não tendo ainda espalhado-se para camadas mais abaixo da parede interna do cólon ou do reto.

Estadio II → O tumor é um pouco mais profundo e já penetrou a parede do intestino, mas ainda não invadiu os linfonodos próximos.

Estadio III → O tumor já invadiu os linfonodos próximos, mas não há sinais de metástases à distância.

Estadio IV → O tumor já deu origem a metástases para outros órgãos.

O estadiamento completo do câncer de cólon é mais complexo do que o explicado acima e inclui também os estádios I, IIA, IIB, IIC, IIIA, IIIB, IIIC, IVA, IVB e IVC. A subdivisão dos estadios em classe A, B e C dependem de vários fatores, tais como número de linfonodos acometidos, grau de profundidade do tumor, presença de lesões no peritônio e número de metástases existentes.

Tratamento

Aproximadamente 80% dos cânceres de cólon encontram-se nos estadios I, II ou III, o que permite a realização de procedimentos cirúrgicos para a sua retirada, com possibilidade de cura.

Cânceres em um estágio muito precoce podem estar restritos ao pólipo que lhe deu origem. Nestes casos, a simples excisão completa do pólipo através da colonoscopia é suficiente para a cura.

Se o tumor já estiver um pouco maior, a cirurgia torna-se necessária, pois é preciso retirar a parte do intestino acometida (colectomia) e os linfonodos ao seu redor para que o médicos possam examiná-los e ter certeza que o tumor ainda não os alcançou.

Nos tumores mais avançados, a colectomia tende a ser mais extensa, podendo envolver uma grande área do intestino grosso.

Nas colectomias mais extensas é comum que o paciente precise de uma colostomia, que é um procedimento que liga uma parte do intestino à pele, permitindo que as fezes possam ser coletadas por um saco especial. Frequentemente, a colostomia é apenas temporária, mas em alguns casos ela pode ser permanente, caso não haja possibilidade de reconstrução do trânsito intestinal.

Nos pacientes com estadio III, que apresentam acometimento dos linfonodos, a quimioterapia costuma ser indica após a cirurgia, de forma a eliminar qualquer resquício de câncer que possa ter sobrado.

Rastreio do câncer de cólon

O fato da transformação de um pólipo intestinal em um tumor maligno ser um processo que costuma levar cerca de 10 anos para se concluir faz com que o câncer colorretal seja uma das formas de câncer mais facilmente detectável por exames de rastreio.

O exame mais indicado para o rastreio do câncer colorretal é a colonoscopia, que permite não só o diagnóstico de pólipos suspeitos, como também a sua excisão.

A retossigmoidoscopia é uma versão simplificada da colonoscopia, que usa um endoscópio mais curto que só alcança os 60 cm finais do intestino grosso. Como a maioria dos tumores surgem nessa região, a retossigmoidoscopia pode ser utilizada nos pacientes de baixo risco em conjunto com a pesquisa de sangue oculto nas fezes (leia: PESQUISA DE SANGUE OCULTO NAS FEZES).

Na população geral, o rastreio costuma ser indicado a partir dos 45 anos, com repetição a cada 10 anos, se o primeiro exame estiver normal.

Nos pacientes com elevado risco, como aqueles com história familiar forte, o rastreio deve ser iniciado 10 anos antes do caso familiar (se o pai teve câncer aos 45 anos, o rastreio deve ser iniciado aos 35).

Referencias

• The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Rectal Cancer – Diseases of the Colon & Rectum.
• Treatment of Patients with Early-Stage Colorectal Cancer Resource-Stratified Guideline – American Society of Clinical Oncology.
• Localised Colon Cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up – European Society for Medical Oncology.
• Clinical presentation, diagnosis, and staging of colorectal cancer – UpToDate.
• Colorectal cancer: Epidemiology, risk factors, and protective factors – UpToDate.
• Screening for colorectal cancer: Strategies in patients at average risk – UpToDate.
• Pathology and prognostic determinants of colorectal cancer – UpToDate.

Autor(es)

Dr. Pedro Pinheiro

Médico graduado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), com títulos de especialista em Medicina Interna e Nefrologia pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), Universidade do Porto e pelo Colégio de Especialidade de Nefrologia de Portugal.

CategoriasOncologia, Doenças dos intestinos, Gastroenterologia

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